Carcinoma oat-cell de esofago. Presentacion de un caso y revisión bibliografica

Dr. Rafael Trujillo Vilchez

Autor: Dr. Rafael Trujillo Vilchez

 

Objetivo: nuestro objetivo es aportar una visión actualizada sobre una patología tan infrecuente como el carcinoma oat-cell esofágico, mediante revisión de la bibliografía y la exposición de un caso de reciente aparición en nuestro Hospital.

Conclusiones: podemos afirmar que esta neoplasia es altamente agresiva, presentando en prácticamente la totalidad de los casos diseminación a otras localizaciones. Se trata de un cáncer muy poco frecuente cuya clínica es similar al resto de procesos neoplásicos que afectan al esófago.

Carcinoma oat-cell de esofago. Presentacion de un caso y revisión bibliografica .1

Carcinoma oat-cell de esófago. Presentación de un caso y revisión bibliográfica
Oat-cell carcinoma of the esophagus. Presentation of one case and literature review
Rafael Trujillo Vilchez (1), Cristina Nuño Rodríguez (2), María Belén Ríos Pozo (2), Cristina Ponce Herrera (3), Ignacio Álvarez Rey (4)
1. Servicio de Oncología Médica
2. Servicio de Oncología Radioterápica
3. Servicio de Medicina Nuclear
4. Servicio de Radiodiagnóstico
Xanit Hospital Internacional. Avenida de los Argonautas, s/n. 29630 Benalmádena (Málaga).
RESUMEN
Objetivo: nuestro objetivo es aportar una visión actualizada sobre una patología tan infrecuente como el carcinoma oat-cell esofágico, mediante revisión de la bibliografía y la exposición de un caso de reciente aparición en nuestro Hospital.
Conclusiones: podemos afirmar que esta neoplasia es altamente agresiva, presentando en prácticamente la totalidad de los casos diseminación a otras localizaciones. Se trata de un cáncer muy poco frecuente cuya clínica es similar al resto de procesos neoplásicos que afectan al esófago.
Palabras clave: Carcinoma de célula pequeña. Esófago. Oat-cell.
ABSTRACT
Objective: our objective is to contribute an updated view on a condition as rare as oat-cell carcinoma of the esophagus by reviewing the literature and reporting one recent patient seen in our department.
Conclusions: we can affirm that this neoplasm is highly aggressive, displaying in practically all cases dissemination to other sites; this is a rare cancer whose clinical picture is similar to that of other malignancies involving the esophagus.
Key words: Small-cell carcinoma. Esophagus. Oat-cell carcinoma.
Introducción
El carcinoma primario indiferenciado de célula pequeña de esófago (carcinoma microcítico) es una neoplasia infrecuente y de mal pronóstico, por su comportamiento agresivo, con alta frecuencia de metástasis. Describimos el caso de una paciente que presentó un carcinoma primario e indiferenciado de célula pequeña tipo Oat-cell de esófago sin evidencia clínica de metástasis a distancia inicialmente que posteriormente desarrolló una metástasis única en páncreas y del mismo modo realizamos una revisión de los distintos factores pronósticos y estrategias terapéuticas que en la actualidad se debaten en relación con esta neoplasia
Caso clínico:
Paciente de 61 años de edad en el momento actual, sin alergias conocidas y sin antecedentes médicos de interés, salvo exfumadora de 1 paquete /dia. Bebedora moderada.
Su historia oncológica comienza en agosto-2008, con un cuadro de disfagia. Tras realización de endoscopia se aprecia tumoración en tercio medio de esófago.
En una primera biopsia el 12.12.08 se observan un grupo de células atípicas sospechosas de carcinoma indiferenciado de células pequeñas. Se repite nueva biopsia el 02.01.09 en la que se da el diagnóstico definitivo de carcinoma indiferenciado de células pequeñas.
Se realizo PET-CT el 19.01.09 como estudio de extensión, y se objetivó engrosamiento esofágico en la unión de tercio medio y distal con hiperactividad metabólica compatible con lesión esofágica de características neoplásicas, sin otras alteraciones.
Con el diagnóstico de carcinoma indiferenciado de células pequeñas tipo oat-cell esofágico en unión de tercio medio y distal, T3N0M0 se decide en comité de tumores del Hospital Xanit realizar un tratamiento concomitante de radioterapia y quimioterapia.
Recibió tratamiento con radioterapia y quimioterapia con intención radical.
La radioterapia se administró de forma hiperfraccionada, en un total de 30 sesiones de 1.5 Gy hasta 45 Gy. Se administraron 2 sesiones diarias, separadas al menos por 6 horas, en 15 días de tratamiento, que tuvieron lugar del 02.02.09 al 24.02.09. El tratamiento se realizo en un acelerador VARIAN CLINAC 2100 CD, utilizando IGRT.
De forma concomitante recibió quimioterapia (QT) con cisplatino y VP-16
Tras el tratamiento se realizó CT-PET de reevaluación el 09.07.09 en el que no se encuentra ninguna captación, clasificando por tanto de completa la respuesta al tratamiento.
Se decidió realizar radioterapia (RT) profiláctica holocraneal, que se llevo a cabo entre el 1.08.09 y el 21.08.09. Se administraron 25 Gy en 10 sesiones de 2.5 Gy, sin incidencias.
En la revisión realizada al paciente en noviembre-09 con Ct-Pet se mantiene la respuesta completa.
En diciembre-09 la paciente comienza con dolor lumbar. Se realiza gammagrafía ósea y RMN lumbar, en las que se aprecian lesiones sugestivas de metástasis en D11-D12 y L1, pero la paciente prefirió esperar a realizar ningún tratamiento ya que el dolor no era muy intenso.
En nuevo CT-PET (Imagen 1 y 2) realizado en febrero-2010 se aprecia únicamente actividad glicolítica incrementada en cuerpo de páncreas compatible en primer lugar con lesión neoplásica, planteando la duda entre lesión primaria o metastásica.
Imagen 1:

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Imagen 2:

En Tac abdomen (Imagen 3) se observa, en cuerpo de páncreas, un abombamiento del contorno anterior por lesión tumoral mal definida del resto del parénquima, con una muy leve hipodensidad y asociando dilatación distal del conducto de Wirsung.
Imagen 3: Biopsia dirigida por TAC

Se recomienda realización de RMN (Imagen 4) para mejor valoración del tamaño y extensión de la lesión, que parece contactar con la arteria esplénica.
En RMN del 07.04.2010 se objetiva en el cuerpo del páncreas una lesión tumoral definida de aproximadamente 4,5 cm., con hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2, con realce tardío, y asociando dilatación distal del conducto de Wirsung (el parénquima de la cola pancreática, distal a la lesión, presenta aumento de señal que sugiere edema secundario).
No existen signos que sugieran infiltración de arteria esplénica ni de otras estructuras vasculares.
Se observa adenopatía significativa de 1,3 cm. en íntimo contacto con pared gástrica de curvatura menor (no se trata de divertículo gástrico).
Imagen 4:

Tras biopsia de la lesión de obtiene el diagnostico CARCINOMA INDIFERENCIADO MICROCÍTICO (confirmado inmunohistoquímicamente: TTF1+, sinaptofisina+, con muy alto índice proliferativo), compatible con metástasis.
Por persistencia del dolor lumbar se realizó tratamiento de radioterapia con intención paliativa sobre columna dorsal baja y lumbar. Se administraron 30 Gy en 10 sesiones de 3 Gy, en mayo-2010
En junio-2010 se comienza con nuevo esquema de QT por la progresión a nivel óseo y pancreático, carboplatino, VP-16 y Vepesid. Se suspendió vepesid oral por neutropenia.
Tras tres ciclos PET-CT de reevaluación se objetiva progresión pancreática y a nivel de hilio hepático. Actualmente la paciente sigue viva en curso de Topotecan iv con buena tolerancia.
Discusión:
El carcinoma microcítico u oat cell es un tumor neuroendocrino derivado del sistema APUD (Amine Precursor Utake Decarboxylase) de principal localización en pulmón, representando el 20-25% de todos los tumores malignos pulmonares (1,2). La localización extrapulmonar es muy infrecuente, aunque sí se han descrito en diversas localizaciones: miocardio, pericardio, sistema nervioso central, vejiga urinaria, próstata y en tracto digestivo, siendo el esófago con diferencia el asiento en aparato digestivo más frecuente, aunque también se dan en área colorrectal, estómago, páncreas, intestino delgado y vía biliar principal (2,3).Todos comparten una característica fundamental, que es su gran agresividad y mal pronóstico, con metástasis en aproximadamente la mitad de los casos en el momento del diagnóstico (4).
El carcinoma microcítico de esófago es una entidad muy poco frecuente. Desde que McKeown describió los primeros casos de Oat-cell esofágicos en 1952, se han comunicado hasta la fecha poco más de 300 casos en la bibliografía (3,4).Representa aproximadamente el 1,1-2,8% de los distintos tumores esofágicos, aunque en algunas zonas geográficas como Japón (5) se describen series en las que el carcinoma microcítico de esófago alcanza una incidencia superior (7,6-9%). Aunque los factores de riesgo parecen superponibles a los del carcinoma microcítico de pulmón, debido al escaso número de pacientes que se describen, no se ha podido establecer una relación de causa-efecto entre el hábito tabáquico y el carcinoma de célula pequeña esofágico. La mayoría de estos tumores se localizan en la parte media y segmentos inferiores del esófago; sin embargo, no se han podido establecer diferencias en cuanto a la clínica de inicio (disfagia y pérdida de peso) con respecto al carcinoma epidermoide esofágico.

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Al igual que los Oat-cell de pulmón, la variedad esofágica presenta un comportamiento agresivo, y se ha detectado hasta en el 49% de los casos metástasis en el momento del diagnóstico. En el estudio de extensión del carcinoma indiferenciado de célula pequeña del esófago se define, por analogía con el carcinoma microcítico de pulmón, a la enfermedad limitada como la masa tumoral confinada al esófago y tejidos periféricos con o sin metástasis linfáticas regionales. La enfermedad extendida o diseminada se define como el tumor que sobrepasa el área locorregional (cualquier T,N,M1).
La manifestación clínica es idéntica a la de cualquier extirpe de cáncer de esófago, siendo la disfagia el síntoma principal, y variablemente un cuadro consuntivo asociado. El carcinoma oat-cell esofágico es una entidad histológica de escasa incidencia, lo que dificulta la realización de estudios prospectivos, siendo esta la localización extrapulmonar más frecuente. El término de oat-cell es probablemente el más utilizado, aunque no el único, pues hay otras denominaciones que comprenden la misma entidad: microcitoma, carcinoma indiferenciado, carcinoma anaplásico, carcinoma de células de Kultchisky. Del mismo modo si entendemos que esta neoplasia procede de una extirpe celular pluripotencial, ello explica que en ocasiones se encuentre un “oat-cell” puro y en otras coexista con diversas diferenciaciones celulares, preferentemente epidermoide (6). Esto hace que nos planteemos algunas cuestiones; cuántos de aquellos casos informados histológicamente indiferenciados son o pueden ser de células pequeñas, del mismo modo que aquellos adenocarcinomas o epidermoides poco diferenciados, en los que apreciamos una evolución fatal y demasiado rápida, no esperable para esta clase de tumores, si no se tratarían en realidad de microcíticos no objetivados desde Anatomía Patológica. Por otro lado, podríamos preguntarnos si aquellos clasificados como oat-cell primarios de esófago son realmente tales y no metástasis de una neoplasia pulmonar, que no alcanza tamaño suficiente para ser detectada en las distintas pruebas de imagen.
La incidencia de este tipo de tumor es realmente baja variando según series. Si bien parece aceptada una incidencia de entre 1-2,8%, hay casos en la bibliografía con una incidencia sensiblemente inferior, como las de la serie de la TATA Memorial Hospital Experience con una cifra escasa de 0,15% (4).La proporción de este tumor es de 2:1 para el sexo masculino; apareciendo fundamentalmente entre la sexta y octava décadas de la vida. Los principales síntomas son disfagia, rápidamente progresiva y pérdida de peso (al igual que el resto de tumores esofágicos). Afecta casi exclusivamente al tercio medio e inferior del esófago (7). El diagnóstico es casi siempre muy tardío (con metástasis en el momento del diagnóstico en la mitad de los casos) (7,8), presentándose con gran agresividad, y su pronóstico es realmente sombrío, con una supervivencia media de 7-8 meses (9); aunque excepcionalmente, se registra algún caso de supervivencia elevada de hasta 37 meses (10). Hay un importante trabajo publicado por Casas y cols., en el que los autores de una extensa muestra de 199 pacientes con carcinoma de esófago microcítico evalúan los factores pronósticos que influyen en la supervivencia, siendo de todos ellos el más determinante, la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico, si se trataba de una enfermedad localizada (para los que halló una supervivencia media de 8 meses) o extendida (3 meses). También consideraron otros factores como la edad, el tamaño del tumor o el tipo de tratamiento recibido (11).
Para el estudio de extensión es importante la realización de un PET-TAC, que puede revelar imágenes de depósito patológico tanto a nivel local como locorregional o a distancia que podrían no ser visualizadas en la TAC. Además nos puede ayudar a declarar aún con más fundamento que se trata de un cáncer primariamente esofágico y descartar así un posible origen primario pulmonar, ya que como hemos comentado dada la rareza de esta estirpe tumoral, siempre nos pueden quedar dudas acerca del verdadero origen del tumor.
El patrón de diseminación habitual de estos tumores, es el que sigue a continuación: en el momento del diagnóstico están presentes casi de manera constante adenopatías locorregionales y metástasis a distancia en la mitad de los casos, con una secuencia de depósito más o menos ordenada que podría ser hígado, ganglios a distancia, huesos, médula ósea, pulmón, piel y cerebro.
En lo referente al mejor tratamiento para esta entidad hay gran controversia, tanto por las propias particularidades del tumor como por la ausencia de estudios relevantes para dar recomendaciones concretas con fundamento. Dado el avanzado estado de la enfermedad en el momento del diagnóstico y la elevada agresividad de la misma, parece claro que las necesidades de tratamiento médico quimioterápico son prácticamente universales a todos los casos (11), estableciéndose supervivencias variables de meses, según lo avanzado de la enfermedad, en oposición a las escasas semanas de aquellos pacientes que no han recibido tratamiento alguno (12). Se trata de un tumor quimiosensible, en el que se aprecia frecuentemente muy buena respuesta inicial, incluso con desaparición evidente de lesiones en los estudios de imagen, pero que al poco tiempo recidiva con gran virulencia, hacia un fatal desenlace (2,13). En los esquemas quimioterápicos son varios los fármacos empleados (etopósido, doxorrubicina, vincristina, bleomicina…) siendo la combinación de cisplatino y etopósido la más empleada en la actualidad (14) (al igual que en el oat-cell pulmonar).
Debido a que el carcinoma microcítico de esófago presenta características clínicas e histológicas similares a las del pulmón, se ha propuesto utilizar los mismos esquemas de quimioterapia. Kelsen et al (16) describieron en 1980 (el primer caso tratado con quimioterapia sola, utilizando inicialmente una combinación de etopósido y cisplatino seguida por ciclofosfamida-doxorrubicina-vincristina. Se logró una respuesta parcial y el paciente falleció a los 10 meses debido a enfermedad metastásica. Posteriormente, Van der Gaast et al (17) publicaron una serie de 11 casos de carcinoma microcítico extrapulmonar tratados con diferentes esquemas de poliquimioterapia (utilizando diferentes combinaciones de los siguientes fármacos: cisplatino, etopósido, doxorrubicina, vincristina, ciclofosfamida, bleomicina y mitomicina) y tras los cuales se obtuvo una supervivencia media de 12 meses.
En esta misma serie se observó una supervivencia prolongada en los casos de enfermedad limitada al esófago, en los que tras conseguir una respuesta completa con quimioterapia, se utilizó radioterapia local. En la serie de 13 casos presentados por el Massachusetts General Hospital (18), se logró en un paciente con enfermedad limitada al esófago una supervivencia mayor de 24 meses tras utilizar quimiorradioterapia seguida de braquiterapia esofágica endoluminal. Pese a que sigue siendo controvertido el uso del tratamiento quirúrgico en el carcinoma microcítico de esófago, se han propuesto con intención curativa en la enfermedad locorregional los tratamientos combinados basados en la esofaguectomía más quimioterapia preoperatoria con o sin radioterapia y se ha llegado a lograr en algunos casos supervivencias muy prolongadas (19).
Casas et al (11) analizaron los casos descritos en la bibliografía y observaron que en la enfermedad limitada son factores pronósticos favorables la edad menor o igual a 60 años y el tamaño tumoral menor o igual a 5 cm. Se concluyó que el tratamiento debe asociar quimioterapia al tratamiento local. Cabe destacar que no hallaron diferencias en la supervivencia respecto al tipo de tratamiento local elegido (cirugía o radioterapia), aunque el número limitado de casos no permita descartar un beneficio de la cirugía. En la enfermedad diseminada, el estado general del paciente es el mejor factor pronóstico, ya que de él depende la decisión de tratamiento activo y la tolerancia al mismo.
En nuestro caso clínico, se decidió un tratamiento similar al del carcinoma microcítico de pulmón, con un tratamiento concomitante de radioterapia y quimioterapia, que como hemos descrito en esta discusión es la opción más apropiada, consiguiéndose una respuesta completa que duró prácticamente un año, a la progresión también se han seguido las líneas de tratamiento similares a las del carcinoma microcítico de pulmón.
Como hemos podido observar este tipo de tumor puede dar lugar a las localizaciones metastásicas más atípicas, como en nuestro caso el páncreas, lo que obliga a confirmar histológicamente el diagnóstico, como hicimos en nuestra paciente.
La paciente sigue viva, después de casi dos años del diagnóstico y con buena calidad de vida, por lo que aunque se trata de un enfermedad incurable, con una buena selección de los esquemas de tratamiento podemos conseguir aumentar la supervivencia con una calidad de vida aceptable.
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