Infiltrados pulmonares bilaterales postquimioterapia.

Jose Lopez Castro

Autor: Jose Lopez Castro

Publicado: 29/05/2006

Varón con SLP/leucemia T con citogenética compleja que tras recibir tratamiento quimioterápico intensivo sufre neumonitis por Citomegalovirus, de la que se recupera tras tratamiento con ganciclovir e Ig IV.

 

Caso Clínico:

Varón, 48 años. Técnico informático.
No enolismo. Exfumador. No criterios clínicos de EPOC.
HTA a tto. con IECA. No otros FR CV. No cardiopatía ni hepatopatía conocidas.
No transfusiones previas.
Mantoux (+) sin antecedentes de enfermedad activa ni patología infecciosa previa de interés.
Sinusopatía a los 14 años.
Amigdalectomizado.

Feb. 2004: SLP/leucemia T CD3+/CD8+/CD7+.
Citogenética: 45Y add (X) (p22.3), add (3)(p26), del (6)(q21), -8, -11, del (11)(q22), der(13)t(13;14)(q10;q10), -14, add (17)(p13), -18, -22, +mar1, +mar2, +mar3, +mar4).
Expresión periférica e infiltración medular masiva con extensa fibrosis reticulínica medular asociada.

PoliQT megaCHOP a dosis completas (cada 21 días x 6 ciclos). Buena tolerancia (sólo toxicidad hematológica, precisando EPO, G-CSF y soporte transfusional).
Al finalizar tto. à RP (persistencia de 10-20% de linfocitos tumorales y fibrosis reticulínica).
Tto. con alentuzumab (anti-CD52) 12 semanas  à  RCmorfológica.

EA: Úlitimos 15 días: fiebre vespertina, tos no productiva que mejoró parcialmente con levofloxacino VO, astenia, hiporexia y malestar general sin otros datos de focalidad infecciosa.
EF: febril, eupneico. Coloración grisácea de la piel. Palidez de mucosas. ORL: N.
ACP y abd.: N.
EE: no edemas. Pedios y poplíteos palpables.

Pruebas complementarias

H: 1800 leuc/µL (76% N), Hgb 12.6g/dL, 269000 plaq./µL.
B: N. LDH: 646. B12: 163.
GAB: pO260, pCO2 36, SO2% 92%
HC: (-).
Ig G (+) para Mycoplasma.

Rx tórax:tenue infiltrado intersticial bilateral.

TAC torácico: patrón intersticial en vidrio deslustrado.

FBC: gram/cultivo (-), hongos y CMV (-).
Estudio MO: pequeña población linfoide B inmadura (2-4%) cuantitativamente menor que en estudio previo.

Serología para CMV: seroconversión entre oct. 04 y abril 05.
Estudios de CMV en sangre semanales: (-), salvo los de la última semana de abril.

Adenovirus en orina semanales: (-).

Tratamiento

Tratamiento sintomático.
Levofloxacino 500 mg/12 horas IV.
Ganciclovir 5 mg/Kg/12 horas IV.
Ig IV inespecífica.

Evolución

Mejoría lenta, pero consistente.
Oligosintomático al final del tratamiento.
Se prescribió al alta valganciclovir VO e Ig semanal.

Infiltrados pulmonares bilaterales postquimioterapia 2.

Comentarios

Juicio Clínico:

1- LNH T periférico CD8+, estadio IV-A; RC.
2- Neumonitis intersticial por CMV con insuficiencia respiratoria parcial.
CMV:

Virus DNA. Familia Herpesviridae.
Su DNA tiene un tamaño aproximado entre 120 y 230 kbp, dependiendo de las secuencias repetitivas internas y terminales que pueda tener el virión.
Síntesis del DNA y ensamblaje de la cápside à en el núcleo.

Codifica para un gran número de enzimas  implicadas en el metabolismo de los ácidos nucleicos (timidina quinasa, sintetasa, dUTPasa, ribonucleotido reductasa), síntesis del DNA (DNA polimerasa, helicasa, primasa) y procesamiento de proteínas ( proteina quinasa,...).
Capaz de producir latencia en el huésped infectado.
Ciclo reproductivo lento. Crece muy lentamente en cultivo.
La célula infectada puede aumentar mucho de tamaño (citomegalia).

El virus puede permanecer en latencia en glándulas secretoras,
células linfoides, riñón y otros tejidos.
Infección oportunista, usualmente asintomática.
Muy común à la mayoría de los adultos sanos tienen anticuerpos contra CMV en sangre.
Sistema inmunitario sano à infección bajo control.
Infecciones serias por CMV se pueden presentar en personas con trastornos en la inmunidad: SIDA, R de trasplantes de órganos y TMO, QT u otros ttos. inmunosupresores.

Neumonía por CMV en el 20% de los R de TMO.
Se asocia a fiebre, tos y disnea.
El riesgo de infección es mayor entre las 5 y 13 semanas postrasplante.
El empleo de donantes CMV-negativo para R de trasplantes de órganos, el uso de productos sanguíneos CMV-negativo para transfusiones y las Igs para CMV en ciertos pacientes han demostrado efectos preventivos.

Diagnóstico precoz:

2 tipos de muestras:
- BAL: mayor valor predictivo, pero, más molesta y cruenta.
- Sangre: menor valor predictivo, más utilizada por ser más fácil
y tolerada.
Técnicas aplicadas sobre las muestras:

- Cultivo a corto plazo en medios celulares y detección de Ag
precoces (Shell-vial).
- PCR (elevada tasa de FP, sensible pero poco específica).

Tratamiento:
- Fase inicial: al menos 21 días / hasta mejoría clínica y
negativización del BAL:
· Ganciclovir: 5 mg/kg/12h.
· IGIV: 500 mg/kg/día.
- Fase de mantenimiento: hasta retirada o final de la
inmunosupresión:
· Ganciclovir: 5 mg/kg/día, 5días/semana.
· IGIV: 500 mg/kg/semana.
* Si resitencia a ganciclovir se usará en su lugar Foscarnet.
* Necesario ajustar dosis de ganciclovir a F. renal y si citopenias severas
suspender temporalmente F o aplicar G-CSF.

Profilaxis:

-Muy discutida.
· Antivirales de baja potencia frente a CMV
(aciclovir)
· Antivirales de alta potencia frente al CMV
(ganciclovir y foscarnet)
· IG IV

Fuente: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/176/1/Infiltrados-pulmonares-bilaterales-postquimioterapia-Caso-Clinico.html