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lunes, 9 de mayo de 2011

Tumor de pancreas. A proposito de un caso clinico


Dr. José Ramón Cuba Lores
Se presenta un caso clínico de tumor de páncreas, abordando las manifestaciones clínicas, los exámenes de diagnósticos y se revisa la literatura al respecto. Se destaca la importancia del diagnóstico precoz y la utilidad de las técnicas de imagen – el ultrasonido abdominal y la tomografía axial computarizada para el diagnóstico definitivo del cáncer de páncreas.
Tumor de páncreas. A propósito de un caso clínico.
Dr. José Ramón Cuba Lores. MsC en Urgencias Médicas. Especialista de primer grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva.
Dra. María del Pilar Quesada Marrero. Especialista de primer grado en Imagenología.
Centro de Diagnóstico integral “Salvador Allende”. Caracas. República Bolivariana de Venezuela.

Resumen:
Se presenta un caso clínico de tumor de páncreas, abordando las manifestaciones clínicas, los exámenes de diagnósticos y se revisa la literatura al respecto. Se destaca la importancia del diagnóstico precoz y la utilidad de las técnicas de imagen – el ultrasonido abdominal y la tomografía axial computarizada para el diagnóstico definitivo del cáncer de páncreas.

Palabras clave: cáncer de páncreas, tomografía axial computarizada, ultrasonido abdominal

El cáncer de páncreas es un problema oncológico complejo debido a su mal pronóstico y a las limitaciones terapéuticas. Sin embargo, continúan haciéndose serios e importantes esfuerzos de investigación con la finalidad de determinar no solo factores de riesgo sino también opciones terapéuticas más eficientes.
El cáncer de páncreas ha sufrido un incremento en los últimos 60 años a nivel mundial, siendo, actualmente, la cuarta causa de muerte en EEUU por detrás del pulmón, color rectal y mama. En general, se cree que el cáncer de páncreas representa del 2 al 5% de todas las muertes por cáncer, siendo su supervivencia a los 5 años muy baja, por debajo del 5%.
La cirugía solo es responsable de un 20% de la sobrevida a cinco años. Solamente un 10% a 20% de los tumores pancreáticos son resecables, de ahí la importancia de la realización de un diagnóstico precoz y oportuno.

Presentación del caso clínico
Paciente masculino, de 54 años de edad, de la raza negra, antecedentes personales de hipertensión arterial no tratada, alcohólico y fumador. Acude a consulta por presentar falta de apetito y pérdida de peso de 4 kg., decaimiento intenso de 20 días de evolución, que empeoraba con el transcurso de los días y limitaba los mínimos esfuerzos. No presentaba fiebre u otra sintomatología.

Al examen físico se constató:
• Coloración ictérica de piel y mucosas (íctero verdínico)
• Aparato respiratorio: No disnea, no tiraje, murmullo vesicular rudo, no ruidos adventicios, frecuencia respiratoria 18 respiraciones/minuto.
• Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no galope, no ruidos anormales, no soplos, frecuencia cardiaca 108 latidos/minuto, tensión arterial 110/80 mmHg.
• Abdomen: Discretamente globuloso, que acompañaba los movimientos respiratorios, depresible, ligero dolor a la palpación en epigastrio, hepatomegalia de aproximadamente 1 cm, no dolorosa, superficie lisa, consistencia dura. Ruidos hidroaéreos presentes y normales. Maniobras de exploración de páncreas no se realizan porque el paciente no coopera por dolor.
• Resto del examen físico sin alteraciones.

Estudios realizados:
• Laboratorio:
• Hemoglobina: 903 g/L Hematocrito: 0.26 L/L (anemia ligera)
• Glicemia: 5.2 mmol/L (normal)
• Creatinina: 87 mmol/L (normal)
• TGP: 120 U/I (normal)
• TGO: 50 U/I (normal)
• Colesterol: 5 mmol/L (normal)
• Triglicéridos: 2.1 mmol/L (normal)
• Bilirrubina total: 22.1 mmol/L (ligeramente aumentada)
• Bilirrubina directa: 11 mmol/L (ligeramente aumentada)
• GGT: 220 mmol/L (ligeramente aumentada)
• Fosfatasa alcalina: 510 mmol/L (moderadamente aumentada)
• Test de Chagas: Negativo.
• Antígenos de superficie para hepatitis B y C: Negativo.
• VDRL y VIH: Negativos.
• Examen de orina: negativo
• Heces fecales: Negativo.

Imagenología:
• Ultrasonido de abdomen:
• Hígado aumentado de tamaño 3cm, textura homogénea, superficie lisa con marcado aumento de su ecogenicidad.
• Vesícula aumentada de tamaño paredes finas no alteraciones en su interior, con dilatación de vías biliares intrahepáticas.
• Colédoco dilatado que mide 20 mm.
• Páncreas no se visualiza por interposición de gases.
• Bazo de tamaño y ecogenicidad normal textura homogénea.
• Ambos riñones de tamaño normal, buena relación seno- parénquima, no litiasis no dilatación del sistema excretor.
• Aorta abdominal normal.
• No ascitis
• No adenopatías intraabdominales.
Tomografía simple de abdomen (Figuras 1, 2, y 3):
• Hígado que rebasa el borde costal 30 mm densidad normal. Vesícula distendida mide 97 mm x 50 mm sin litiasis. Vías biliares dilatadas. Colédoco dilatado con un diámetro de 23mm.
• El páncreas fue visualizado en toda su extensión, existiendo una imagen hiperdensa de 47-58UH de contornos regulares a nivel de la cabeza que mide 50mmx 33mm en relación con Tumoración. No se observan calcificaciones pancreáticas.
• El bazo es de características Normales.
• No es demuestran masas retroperitoneales siendo la vena cava inferior normal.
• La arteria aorta abdominal y las iliacas son de calibre normal con calcificaciones en sus paredes.
• No se observa líquido libre en cavidad peritoneal.
• Ambos riñones de forma y posición normales. La densidad y espesor del parénquima es normal. No se aprecian masas sólidas ni quísticas. No se identifican litiasis ni dilatación de los sistemas pielocaliciales.
• Ambas suprarrenales son de tamaño, forma y posición normal. No se identifican nódulos sólidos ni quísticos en las mismas ni tampoco calcificaciones.
Tomografía axial computarizada simple: imagen en 3D de abdomen vista anteroposterior, lateral y axial. Se observa imagen compleja en proyección del proceso uncinado de la cabeza del páncreas de aproximadamente 30 mm (circulo) con dilatación de vías biliares intrahepática y dilatación del colédoco el cual mide 15 mm
tumor_pancreas_caso/clinico_TAC_abdomen
tumor_pancreas_caso/dilatacion_vesicula_coledoco
tumor_pancreas_caso/adenocarcinoma_cabeza_pancreas
Estudio citológico: Se realizó biopsia de páncreas constatando adenocarcinoma de cabeza de páncreas.
Consideraciones del autor.
El término carcinoma de páncreas engloba a todos los adenocarcinomas de origen ductal o estructuras íntimamente relacionadas (ampolla de Váter), la mayoría de las cuales (75%) se localizan en la región de la cabeza pancreática.
En la actualidad el diagnóstico del cáncer de páncreas se ha facilitado por el avance de las técnicas diagnósticas, tales como técnicas de imagen y la colangiopancreatografía endoscópica, lo que hace posible el diagnóstico previamente a la laparotomía exploradora ante una ictericia o un dolor abdominal.
La historia natural de este tumor no permite establecer un grupo de alto riesgo, siendo habitual el diagnóstico en fases avanzadas con invasión de las estructuras vecinas, que puede ocurrir mucho antes de la aparición de los síntomas, presentando metástasis en el momento del diagnóstico en el 50% de los casos. Únicamente el 8% de los pacientes son considerados quirúrgicos, y de esto, únicamente el 25% son resecables.
Se puede establecer que no se ha logrado impacto en su tratamiento y sigue siendo una neoplasia relativamente frecuente que pocas veces se cura. Por tanto, el reto sigue siendo el diagnóstico precoz en fases todavía curables de la enfermedad.
El cáncer de páncreas es más frecuente entre los 60 y 80 años, siendo muy raro antes de los 40. Desde que se inician los síntomas hasta que se establece el diagnóstico, suelen transcurrir de cuatro a nueve meses, siendo sus síntomas iniciales, con frecuencia, vagos, por lo que muchas veces pasa desapercibido este posible diagnóstico.
El paciente con cáncer de páncreas puede presentar varios síntomas, entre los que cabe destacar: pérdida de peso, acompañado, por lo general, de anorexia. El dolor aparece entre el 50 y el 90% de los casos, al inicio insidioso en el epigastrio, intermitente, sordo, vago o terebrante, irradiado a ambos hipocondrios y, en ocasiones, a la espalda. Suele aumentar con las comidas y se acompaña de plenitud postprandial. Muchas veces ofrece el aspecto de tipo cólico y otras de carácter biliar, sobre todo cuando afecta a la cabeza del páncreas. A medida que invade los órganos vecinos, se acentúa más el dolor, aumenta en la noche, con el decúbito y se alivia algo al flexionar las piernas o al andar inclinado.
La ictericia: junto a los dos síntomas previos, constituye la tríada más importante del cáncer de páncreas, siendo más frecuente y precoz en el cáncer de cabeza, pudiendo ser constante o intermitente. Es debida a la localización del carcinoma en la ampolla de Váter o a la compresión de la porción del colédoco intrapancreático por el tumor.
Otros síntomas son los trastornos intestinales como el estreñimiento, diarrea con esteatorrea o ambas cosas, dispepsias, Síntomas mentales (depresión, pérdida de entusiasmo, ansiedad, cuadros que a veces preceden al dolor), escalofríos y fiebre, debilidad y fatiga.
El paciente con cáncer de páncreas presenta una serie de signos objetivos, como son: Tromboflebitis migratoria y flebotrombosis, Hematemesis y melenas, Signo de Courvoisier (distensión de la vesícula, que suele acompañarse de ictericia, y que se presenta como una masa palpable en el hipocondrio derecho), hepatomegalia, tumoración en el abdomen (más frecuente en el cáncer de cuerpo y cola), soplo abdominal ( a veces se oye por compresión de la arteria esplénica), ascitis y adenopatías, necrosis grasa (se trata de nódulos blandos en la profundidad de la piel del tronco y extremidades, en cáncer de células acinares), síndromes por hormonas ectópicas: sobreproducción de ACTH, ADH.
A veces, el comienzo de la clínica lo constituyen los síntomas debidos a metástasis; así, se ha descrito síndrome nefrótico por trombosis de la vena renal, síndrome de Fanconi, etc. Ante un paciente mayor de 40 años con pancreatitis aguda sin causa etiológica, debemos sospechar la posibilidad de un carcinoma de páncreas.
Es muy difícil el diagnóstico del cáncer de páncreas en fase precoz. Los exámenes de laboratorio muestran alteraciones mínimas y poco específicas, como aumento de la velocidad de sedimentación, discreta anemia ferropénica con estudio de sangre oculta en heces positivo y, a veces, aumento de las enzimas pancreáticas en sangre y orina (elastasa 1, amilasa, etc.). En caso de obstrucción biliar, habrá aumento de la fosfatasa alcalina y GGT, junto un ligero aumento de la bilirrubina conjugada.
En cuanto a los marcadores tumorales, en la actualidad no son buenos para el diagnóstico precoz, ya que se elevan cuando la enfermedad ya se ha diagnosticado por otros medios o el tumor no es resecable; así, el CEA (antígeno carcinoembrionario) aumenta en el 83% de los cánceres pancreáticos, pero también en otras enfermedades pancreáticas benignas y de otra localización, benignas o malignas. Su positividad suele indicar tumor irresecable. El CA 19.9 se incrementa de forma más precoz en el 90% de los tumores pancreáticos, aunque también en enfermedades pancreáticas benignas, hepáticas y de las vías biliares. Actualmente existen otros marcadores en estudio (DU-PAN-2, TAG 72/CA 72-4 y Span 1).
Las técnicas de imagen resultan valiosas. En el RX simple de abdomen en ocasiones se puede observar un aumento de la vesícula biliar con una sombra de partes blandas, esplenomegalia, ascitis, etc. La radiografía de tórax puede mostrar adenopatías mediastínicas o diseminación hematógena pulmonar. En este tumor pueden demostrarse metástasis óseas de tipo osteolítico u osteoblástico.
En una tercera parte de los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas en el estudio radiográfico gastroduodenal puede verse “ensanchamiento del arco duodenal”, signo del “árbol invertido” y compresión externa con erosión e irregularidad del duodeno; en los tumores de cuerpo y cola puede verse deformidad y aplanamiento del antro gástrico y rigidez del estómago o bien desplazamientos del colon y estómago.
La ultrasonografía puede demostrar masas generalmente por encima de los 2 cm. Es la primera exploración a realizar ante la sospecha de un cáncer de páncreas. Aunque ecográficamente puede presentarse con distintos patrones, en la mayoría de los casos se observa una masa poco ecogénica que distorsiona la morfología normal del páncreas, siendo las zonas de mejor visualización la cabeza y el cuerpo. La Ecografía puede también ayudar a detectar diseminación metastásica hepática.
La obstrucción de la vía biliar se observa en torno al 60-90% de los casos de carcinoma de cabeza de páncreas, de forma que los ultrasonidos demuestran bien el signo del doble conducto con dilatación del colédoco y del Wirsung, aunque esto también lo podemos observar en la pancreatitis crónica.
La TAC Abdominal es la técnica de mayor precisión para el diagnóstico y de su resecabilidad, ya que proporciona información sobre la afectación de ganglios regionales (preaórticos, en la región pericava y periaórtica), invasión de órganos vecinos y la grasa peripancreática, trombosis de la vena esplénica o mesentérica y la presencia de metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal. Tiene una fiabilidad diagnóstica entre el 83 y el 94% para el carcinoma pancreático con un valor predictivo positivo para determinar la resecabilidad en torno al 80%, y una sensibilidad y especificidad en torno al 70%; sin embargo, entre el 15 y el 20% de los pacientes tienen hallazgos no específicos de una masa en los que el diagnóstico debe apoyarse en otros métodos diagnósticos.
Ambos, ecografía y TAC permiten además la punción citológica dirigida. Conviene tener en cuenta que la punción negativa no excluye la posibilidad de tumor, ya que éste, a menudo, se rodea de una reacción inflamatoria.
Ante una Ecografía o TAC normal en un paciente con alta sospecha clínica o ante una imagen dudosa de cáncer de páncreas, se debe realizar una CPRE (colangiografía pancreática retrógrada endoscópica), que al opacificar las vías biliares y pancreática permite ver la dilatación de la vía biliar con la zona estenótica y la interrupción brusca del conducto de Wirsung (este dato es prácticamente diagnóstico de cáncer de páncreas). Además, la CPRE permite tomar una biopsia de la zona ampular. Se le reconoce una sensibilidad en torno al 92% y una especificidad del 96% y parece que la biopsia pancreática dirigida por CPRE tiene también una alta fiabilidad diagnóstica.
Resulta útil la arteriografía selectiva pancreática; sin embargo, dado su carácter invasivo, en la actualidad ha quedado relegada a los casos en los que no se ha conseguido establecer el diagnóstico o no ha quedado demostrada la resecabilidad o no del tumor.
La PAAF (punción – aspiración con aguja fina) guiada por ecografía o TAC constituye una técnica de gran valor diagnóstico, permitiendo el diagnóstico anatomopatológico en la mayoría de los casos. La sensibilidad alcanza el 83% y su especificidad es absoluta del 100%. La causa principal de falsos negativos es el error en la toma de la muestra y sus complicaciones son anecdóticas.
Una nueva esperanza de mejorar el diagnóstico precoz surge del uso de los anticuerpos monoclonales para detectar antígenos asociados a tumores, como el CA. 19-9 mediante análisis radioinmunométrico. La sensibilidad de la inmunoescintigrafía en la detección del cáncer de páncreas es relativamente baja, al menos de momento, siendo necesario un tiempo para que estos resultados se equiparen a los obtenidos en el cáncer de colon y recto (precisión de hasta el 90%).
La laparoscopia resulta una técnica sensible y específica, especialmente útil para apreciar una diseminación peritoneal no visible en el TAC, pero es un procedimiento invasivo que requiere anestesia general. Constituye, en última instancia, la prueba diagnóstica concluyente.

Referencias bibliográficas:
1. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004.
2. Choti MA: Adjuvant therapy for pancreatic cancer--the debate continues. N Engl J Med 350 (12): 1249-51, 2004.
3. Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al.: Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial. JAMA 299 (9): 1019-26, 2008.
4. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297 (3): 267-77, 2007.
5. ESPAC-3(v2) Phase III Adjuvant Trial in Pancreatic Cancer Comparing 5FU and D-L-Folinic Acid vs. Gemcitabine. Leeds, UK: National Cancer Research Network Trials Portfolio, 2004. Available online. Last accessed March 30, 2010
6. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2010. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2010. Available online. Last accessed January 31, 2011.
7. Ariel Alarcón Prada; Luz Karime Jiménez Jaimes. Avánces Médicos En EL Estudio del Cáncer de Páncreas. Available online http://blogdelcancer. blogspot.com/2010 /05/avances-medicos-en-el-estudio-del.html
Vía: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3245/1/Tumor-de-pancreas-A-proposito-de-un-caso-clinico.html
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1 comentario :

  1. Es increible que en internet se pueda leer todo esto, y que los medicos en un hospital , no sean capaces de diagnosticar un tumor de pancreas en un estado avanzadisimo.

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