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viernes, 1 de octubre de 2010

Evaluacion de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides.



Dr Fabián Pitoia

Autor: Dr Fabián Pitoia

Publicado: 5/06/2006

La presencia de niveles elevados de Tiroglobulina luego de la tiroidectomía total y de la ablación de los remanentes normales con radioyodo indica la persistencia o recurrencia de tejido tumoral tiroideo. La administración de dosis terapéuticas de radioyodo a pacientes con niveles elevados de Tiroglobulina y rastreos corporales totales (RCT) diagnósticos negativos es controvertido. Sin embargo, existe evidencia suficiente que apoya la administración de al menos una dosis elevada de radioyodo para comprobar si la lesión tumoral concentra o no, el yodo radioactivo. En esta revisión de la literatura, consideramos los distintos estudios publicados a favor y en contra de esta última propuesta y remarcamos el papel de otros métodos diagnósticos adicionales para determinar la localización del tejido tiroideo metastático.

Evaluacion de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides.

Evaluación de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides con rastreos corporales totales (RCT) negativos y niveles elevados de Tiroglobulina.
Resumen

La presencia de niveles elevados de Tiroglobulina luego de la tiroidectomía total y de la ablación de los remanentes normales con radioyodo indica la persistencia o recurrencia de tejido tumoral tiroideo.
La administración de dosis terapéuticas de radioyodo a pacientes con niveles elevados de Tiroglobulina y rastreos corporales totales (RCT) diagnósticos negativos es controvertido. Sin embargo, existe evidencia suficiente que apoya la administración de al menos una dosis elevada de radioyodo para comprobar si la lesión tumoral concentra o no, el yodo radioactivo.
En esta revisión de la literatura, consideramos los distintos estudios publicados a favor y en contra de esta última propuesta y remarcamos el papel de otros métodos diagnósticos adicionales para determinar la localización del tejido tiroideo metastático.
Los avances actuales en la metodología para medición de la Tiroglobulina sérica permiten una mayor detección de enfermedad residual o metastática en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) que presentan RCT con I-131 negativos. Pacini y Schlumberger (1) fueron los primeros investigadores en promover la administración de una dosis empírica de I-131 para pacientes con RCT negativos y Tiroglobulina positivas. Por otro lado, Sherman y Gopal (2) sugirieron tener precaución en la aplicación de estas altas dosis considerando la ausencia de datos que confirmen su eficacia a largo plazo.
Antes de suministrar una dosis terapéutica, uno debiera descartar que no exista un falso RCT negativo o que se trate de un falso positivo para la Tiroglobulina. Esta última situación puede ser originada por la presencia de anticuerpos antitiroglobulina (ATR). Las explicaciones para un RCT falso negativo incluyen: una elevación inadecuada de TSH, una contaminación con yodo estable, presencia de metástasis microscópicas dispersas difíciles de visualizar o desdiferenciación tumoral, de manera tal que el tumor puede producir Tiroglobulina pero perdió la capacidad de atrapar el radioyodo (menor expresión de NIS).
Cuando estamos frente a un caso de un paciente con un nivel elevado de Tiroglobulina y RCT negativo, debe evaluarse el contexto clínico, teniendo en cuenta los factores de riesgo y la evidencia de enfermedad metastática determinada por cualquier otra metodología diagnóstica, tal como una RMN o ecografía. Habitualmente en pacientes con antecedentes de un carcinoma diferenciado de alto riesgo, administramos una dosis terapéutica de I-131. Se debería informar a cada paciente con respecto a los beneficios y perjuicios de realizar o no un tratamiento a ciegas y consecuentemente, el mismo paciente debería participar activamente en la decisión. Obviamente, siempre se tratará de evitar la administración de altas dosis de radioyodo cuando existan indicaciones inciertas.
Pineda y col (2) abogan también el uso de dosis terapéuticas empíricas en estas situaciones. Estos autores presentaron un estudio con 17 pacientes con CDT que habían recibido una tiroidectomía total y terapia ablativa. Luego del tratamiento con 150-300 mCi de I-131, 16/17 pacientes evidenciaron visualización de metástasis en el RCT post- dosis terapéutica. Los niveles de Tiroglobulina descendieron en el 81% de los pacientes luego de la primer dosis terapéutica (DT) y en el 90 y 100% luego de una segunda o tercer DT, respectivamente. Este estudio pone en evidencia que nuestra conducta terapéutica en pacientes con CDT, la cual realizamos desde el año 2000, evidentemente resulta en beneficios no solo diagnósticos, sino también terapéuticos.
Sobre la base de su propia experiencia, en 24 pacientes (3) y en la revisión de la literatura (4), Fatourechi y Hay sugirieron que podrían existir 2 categorías generales de pacientes: el primer grupo con una alta probabilidad de demostrar captación en un RCT luego de una DT elevada de I-131. En general, son pacientes jóvenes con micrometástasis difusas con RCT negativos y otros estudios por imágenes también negativos, pero niveles moderadamente elevados de Tiroglobulina. El segundo grupo estaría formado por pacientes de mayor edad, con un mayor riesgo y con antecedentes de metástasis conocidas, identificadas por cualquier metodología, que no captan el radioyodo pero todavía liberan Tiroglobulina. En sus experiencias, este segundo grupo no se beneficiará con una dosis terapéutica, ya que el RCT post DT será también negativo.
La experiencia más útil presentada hasta el momento es la de Pacini (5) quién comparó el pronóstico en 42 pacientes con RCT negativos y niveles de Tiroglobulina positivos luego del tratamiento con I-131, con el observado en 28 pacientes a los cuales no se les indicó ningún tratamiento. El promedio de seguimiento fue de 6,7 y 11,9 años, respectivamente.
El primer RCT fue positivo en 30/42 pacientes tratados y negativo en 12. Sólo los pacientes con RCT positivos recibieron nuevas DT. Se observó una remisión completa en 10/30 pacientes, una remisión parcial (Tiroglobulina todavía detectable) en 9/30, y evidencia de persistencia de enfermedad en 11/30 (Tiroglobulina medible y RCT positivo). Cuando la captación fue positiva en pulmones en el RCT post DT, estas se resolvieron en 8/9 casos, pero solamente se observó resolución completa en 11/18 casos de lesiones compatibles con metástasis ganglionares cervicales. En los 12 pacientes (de los 42 iniciales) que no recibieron más terapia por presentar RCT negativos luego de la DT, 2 entraron en remisión, 7 presentaron niveles persistentemente elevados de Tiroglobulina, 2 tuvieron metástasis mediastinales ganglionares y 1 murió por la enfermedad. Es muy interesante lo que ocurrió en los 28 pacientes que fueron seguidos sin ningún tratamiento: 19/28 (68%) negativizaron los niveles de Tiroglobulina, 6/28 (21,4%) no cambiaron y solo 3 (11%) presentaron incremento de los niveles de Tiroglobulina Pacini y col concluyeron que la terapia empírica con I-131 tiene un rol importante en la terapia de las metástasis pulmonares, pero de menor relevancia en los casos de metástasis ganglionares cervicales.
Ante el caso de un paciente con niveles elevados de Tiroglobulina y RCT negativo, el primer paso sería realizar estudios por imágenes para detectar el sitio de metástasis y así poder plantear otros tratamientos alternativos (cirugía o radiación externa). La RMN y la ecografía suelen emplearse con este propósito, así también el uso del Talio 201 (T201) y del Tecnecio 99 hidroximetileno difosfonato (Tc99 HMDP). En un estudio reciente, la sensibilidad de la combinación de estos 2 últimos métodos para la detección de metástasis óseas fue del 93,5% (6).
Carril y col. (7) encontraron que el T201 demostró una sensibilidad y especificidad más elevada que la del I-131 para pacientes con enfermedad recurrente o persistente. Las lesiones fueron detectadas en 31 de 116 pacientes con T201 pero estas no fueron detectadas con el I-131.
En pacientes que han sido ablacionados y no evidencian mayor captación con el I-131, estos autores proponen continuar el manejo sin nuevos RCT, y dado que el RCT con T201 no requiere la suspensión de la terapia de reemplazo tiroidea, proponen solo el seguimiento con esta modalidad y determinaciones periódicas de Tiroglobulina.
Otro agente, la 18-Fluorodeoxiglucosa empleado con la Tomografía por Emisión de Positrones (FDG-PET) es captado por los tumores, que habitualmente tienen necesidades metabólicas de glucosa más elevadas que el tejido circundante. El PET ha demostrado ser muy útil en pacientes con RCT negativos y Tiroglobulina positivos (8,9). La mayor sensibilidad se ha observado en pacientes con tumores de rápido crecimiento e indiferenciados.
Grunwald y col (10) compararon el FDG-PET con el Tc 99 Sestamibi y con el RCT post DT con I-131. De 29 estudios realizados, 11/29 demostraron enfermedad detectada solo por el FDG-PET, 8/29 solo con el RCT post DT I-131 y 10/29, con ambos. Cinco sitios fueron detectados por FDG-PET y no por el Tc 99 Sestamibi.
Un estudio mayor realizado por Schluter y col (11) describió 118 Rastreos con PET en 64 pacientes con RCT post I-131 negativos y Tiroglobulina positiva. Cuarenta y cuatro de los 64 pacientes mostraron resultados positivos con el PET, 34 de los cuales fueron verdaderos positivos, lo que llevó a plantear una conducta terapéutica en 19/34 pacientes (Cirugía o Radioterapia externa).
Estos resultados indican un Valor Predictivo Positivo del PET del 83% pero un Valor Predictivo Negativo de solo 25%. En 7 pacientes se demostraron demasiados sitios metastáticos por lo que sólo se decidió un tratamiento paliativo, pero para la mayoría de estos casos, estos autores encontraron que el PET fue muy beneficioso para identificar a pacientes que podrían recibir otras alternativas terapéuticas.

Evaluacion de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides

En el año 2003, publicamos una experiencia sobre el uso de TSH recombinante (rhTSH) en asociación con T201 para detección de enfermedad persistente en 5 pacientes con RCT post dosis terapéutica de radioyodo negativos y Tiroglobulina elevada (12). Un paciente se encontraba libre de enfermedad (control) Todos los pacientes recibieron un RCT basal (sin suspensión de la terapia supresiva hormonal tiroidea) con 6 mCi de 201TI y, entre 30 y 60 días después, un nuevo RCT luego de la administración de las 2 clásicas ampollas de rhTSH. Se obtuvieron imágenes tempranas (entre 20 y 30 minutos) y tardías (a las 3 horas). Los RCT basales con T201 fueron negativos en 3 de los 4 pacientes con evidencia de enfermedad persistente, mientras que el RCT con T201 luego de la administración de rhTSH ayudó a evidenciar el sitio de enfermedad metastática en los 3 de los 4 casos (1 en ambos pulmones, 1 en SNC y 1 en el cuello).
Las imágenes obtenidas con un centellograma con Octreotide (Octreoscan®) para el seguimiento de pacientes con CDT fueron presentadas en un trabajo por Baudin y col (12). De 25 pacientes con CDT y niveles elevados de Tg, 16/25 tuvieron un RCT con I-131 negativo, en 12/16 el Octreoscan fue positivo. Por otro lado, Sarlis y col (13) demostraron una utilidad moderada de esta metodología en 21 pacientes con enfermedad agresiva (detección de enfermedad solo en 5 casos)
Otra alternativa propuesta, podría ser proceder a una exploración cervical con disección ganglionar en pacientes con carcinoma papilar, aún cuando otros estudios no sean diagnósticos (14).
En conclusión, ¿cómo se debería manejar a este grupo de pacientes con RCT negativos y Tg positiva?
Schlumberger y col. propondrían la administración de una dosis terapéutica de radioyodo de 100 mCi en cualquier paciente con niveles de Tg superiores a 10 ng/ml, luego de la suspensión de la levotiroxina y repetir el RCT cada 2 a 5 años mientras los niveles de Tg se encuentren entre 1 y 10 ng/ml. Sin embargo, el Dr Wartofsky propone primeramente realizar estudios por imágenes alternativos como vimos previamente para luego tomar una conducta terapéutica. Para el carcinoma papilar con predisposición a las recurrencias locales, este último autor recomienda el uso de ecografía, RMN, Tc 99 Sestamibi o FDG-PET. Para el carcinoma folicular con tendencia a dar metástasis a distancia (óseas y pulmonares) sugiere el uso de Tc 99 HMDP o Talio 201. La identificación de lesiones aisladas por estos métodos permitiría una intervención terapéutica temprana con Cirugía o Radioterapia Externa.
Bibliografía
1) Pacini F, Lippi F, Formica N, et al. Therapeutic doses of iodine-131 reveal undiagnosed metastases in thyroid cancer patients with detectable serum thyroglobulin levels. J NUCL Med 28:1888-91, 1987.
2) Pineda JD, Lee T, Ain K et al. Iodine-131 therapy for thyroid cancer patients with elevated thyroglobulin and negative diagnostic scan. J Clin Endocrinol Metab 87:1521-6, 2002
3) Fatourechi V, Hay ID, Javedan H et al. Lack of impact of radioiodine therapy in Tg-positive, diagnostic whole body scan negative patients with follicular cell-derived thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 87:1521-6, 2002
4) Fatourechi V, Hay ID. Treating the patient with differentiated thyroid cancer with thyroglobulin-positive iodine-131 diagnostic scan-negative metastases: including comments on the role of serum thyroglobulin monitoring in tumor surveillance. Seminars Nucl Med. 30(2):107-14, 2000
5) Pacini F, Agate L, Elisei R, et al. Outcome of differentiated thyroid cancer with detectable serum Tg and negative diagnostic (131)I whole body scan: comparison of patients treated with high (131)I activities versus untreated patients. J Clin Endocrinol Metab 86(9):4092-7, 2001
6) Alam MS, Takeuchi R, Kasagi K, et al. Value of combined technecium-99m hydroxyl methylene diphosphonate and Thallium-201 imaging in detecting bone metastases from thyroid carcinoma. Thyroid 7:705-12, 1997
7) Carril JM, Quirce R, Serrano J, et al. Total body scintigraphy with thalium-201 and iodine-131 in the follow-up of differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 38:686-92, 1997.
8) Laking Gr, Price PM. Clinical impact of (18) F-FDG PET in thyroid carcinoma patients with elevated thyroglobulin levels and negative 131-I scanning results after therapy. J Nucl Med 43:1728-9, 2002
9) Muros Ma et al. Utility of fluorine-18-FDG PET in differentiated thryroid carcinoma with negative radioiodine scans and elevated serum thyroglobulin levels. Amer J Surg. 179(6):457-61, 2000
10) Grunwald F, Menzel C, Bender H, et al. Comparison of 18FDG-PET with 131-Iodine and 99m-Tc-sestamibi scintigraphy in differentiated thyroid cancer. Thyroid 7:327-35, 1997
11) Schluter B et al. Impact of FDG PET on patients with differentiated thyroid cancer who present with elevated thyroglobulin and elevated thyroglobulin and negative 131-I scan. J Nucl Med 42(1):71-6, 2001
12) Degrossi OJ, García del Río H, Alak M del C. et al. Efecto del estímulo con TSH recombinante en el rastreo corporal con radiotalio en el cáncer diferenciado de tiroides. Informe preliminar. Rev Arg de Endocrinol y Metab. 40 (NS): 151.
13) Baudin E, Schlumberger M et al. Octreotide scintigraphy in patients with differentiated thyroid carcinoma: contribution for patients with negative radioiodine scan. J Clin Endocrinol Metab 81:2541-4, 1996
14) Sarlis NJ et al. In-111 DTPA-Octreotide scintigraphy for disease detection in metastatic thyroid cancer. Clin Nucl Med 28:208-17, 2003
15) Alzahrani AS, Raef H, Sultan A, et al. Impacto of cervical lymph node dissection on serum Tg-positive, WBS I-131 negative recurrent/persistent papillary thyroid cancer. J Endocrinol Invest 25 (6): 526-31, 2002
Fabián Pitota.
Hospital de Clínicas José de San Martín. Universidad de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
WEB: www.cancerdetiroides.com.ar

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