Se presenta a un paciente de 61 años de edad, blanco, masculino, con antecedentes de sangramiento rectal de color rojo vinoso y en ocasiones en forma de coágulos, aumentando en frecuencia e intensidad desde hace un mes, este cuadro se acompañó de deposiciones diarreicas que alternaban con estreñimiento, distensión abdominal y dolor generalizado a tipo cólico de moderada intensidad, presentando además, pérdida del apetito y pérdida de peso que no precisa. Al examen físico se constató una masa palpable en hipocondrio y flanco izquierdos del abdomen; dura, movible de aproximadamente 7 a 10 cm.
Resumen
Se presenta a un paciente de 61 años de edad, blanco, masculino, con antecedentes de sangramiento rectal de color rojo vinoso y en ocasiones en forma de coágulos, aumentando en frecuencia e intensidad desde hace un mes, este cuadro se acompañó de deposiciones diarreicas que alternaban con estreñimiento, distensión abdominal y dolor generalizado a tipo cólico de moderada intensidad, presentando además, pérdida del apetito y pérdida de peso que no precisa. Al examen físico se constató una masa palpable en hipocondrio y flanco izquierdos del abdomen; dura, movible de aproximadamente 7 a 10 cm. Se le realizó Colonoscopia observándose a los 15 cm. del margen anal un pólipo de aproximadamente 1,6 cm. de superficie irregular, de pedículo corto. A los 35 cm. también se vio otro pólipo en forma pediculada, de superficie irregular de 0,8 cm . Ambos son extirpados con asas de diatermia sin complicaciones. A nivel del colon descendente, aproximadamente a 50 cm . se aprecia una lesión exofítica, grande, mamelonante, muy friable, que ocupa totalmente la luz, de aproximadamente 7 a 10 cm. de extensión, no logrando el avance del equipo para la exploración del resto del colon por encontrarse la luz casi totalmente ocluida. Por el estado general del paciente se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento quirúrgico, realizándose hemicolectomía izquierda. En el estudio anatomopatológico de la pieza se encuentra triple intususcepción colocólica con vólvulo del sigmoides y marcado compromiso vascular; brida constrictiva y obstrucción Intestinal mecánica baja parcial, Adenoma tubular con displasia de alto grado, Adenocarcinoma ulcero vegetante, moderadamente diferenciado con infiltración hasta la serosa y metástasis en 9 de los 13 ganglios disecados.
INTRODUCCIÓN
Entendemos por cáncer colorrectal la formación maligna que se inicia en la mucosa del recto o del colon y que tiene una histología típica que corresponde a un adenocarcinoma. A nivel mundial cada año, mueren 4 millones de personas por cáncer. Si la tendencia actual continúa, esta enfermedad será en los comienzos del siglo XXI la primera causa de muerte en el mundo. (1,2) El cáncer rectocolónico es la tercera neoplasia en orden de frecuencia en la población mundial, siendo su incidencia más elevada en los países occidentales. (3) El cáncer rectocolónico constituye por tanto, un importante problema de salud en el mundo, con la peculiaridad de que se ha comprobado internacionalmente que la aplicación de programas de tamizaje constituye la medida más importante para reducir la mortalidad, ya que su detección precoz posibilita llegar a la curación en un alto porcentaje de pacientes. (4, 5,6)
La intususcepción intestinal es la invaginación de un segmento intestinal dentro de otro, donde una parte del intestino (intussusceptum) queda incorporada en el interior del segmento adyacente (intussuscipiens). (1) Es una condición de emergencia que afecta comúnmente a niños entre 5 a 9 meses de edad y mucho menos frecuente a adultos, siendo secundaria a causas orgánicas de la pared intestinal. Fue descrita por primera vez por Barbette en 1962 y hasta mediados del siglo XIX su evolución fue casi siempre mortal. La primera reducción quirúrgica data de 1871.
En adultos la invaginación suele ser crónica o subaguda, colocólicas, siendo sus causas tumores benignos y malignos de intestino, divertículo de Meckel, úlceras crónicas, bridas y adherencias, ganglios mesentéricos de gran tamaño, aunque en un 10 o 20 % no se puede encontrar su origen. Las lesiones localizadas en colon son malignas en un 50 % y la mayoría benignas si se encuentran en intestino delgado.
Hay varias categorías de intususcepción enterocólica:
1) entérica (el intestino delgado se invagina en el intestino delgado);
2) ileocólica (el íleo se invagina a través de la válvula ileocecal);
3) ileocecal (afectación de la válvula ileocecal en sí misma);
4) colocólica (el colon se invagina en el colon).
En el tipo ileocecal el efecto de estenosis de la válvula ileocecal puede producir una gangrena isquémica del íleon. (7)
La cirugía, que incluye la resección del tumor primario y de los ganglios linfáticos acompañantes para la enfermedad localizada con amplios márgenes de seguridad, es el único tratamiento curativo del cáncer colorrectal. Esta cirugía de intencionalidad radical es posible en el 70 % de los pacientes diagnosticados. Aunque la mayoría de los pacientes son intervenidos con intención curativa, lo cierto es que aproximadamente la mitad de ellos morirán por recaída de su enfermedad. El porcentaje de recaídas por metástasis a distancia tras la cirugía aumenta conforme al estadio. En la actualidad, únicamente el 45 % de los adenocarcinomas de colon se curan sólo con la cirugía. (8)
REPORTE DEL CASO
Paciente de 61 años de edad, blanco, masculino, con antecedentes de presentar desde hace 6 meses sangramiento rectal de color rojo vinoso y en ocasiones en forma de coágulos, aumentando en frecuencia e intensidad desde hace un mes, este cuadro se acompañó de deposiciones diarreicas que alternaban con estreñimiento, distensión abdominal y dolor generalizado a tipo cólico de moderada intensidad, presentando además, pérdida del apetito y pérdida de peso que no precisa. Por estas condiciones acude al departamento de gastroenterología de nuestra clínica popular para realizar colonoscopia que será descrita posteriormente. Por el estado general del paciente se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento.
- APP: No refiere. - Hábitos tóxicos: Café xxx
- APF: No refiere. - Alergia a medicamentos: No refiere.
- EXAMEN FÍSICO:
• Mucosas: Algo secas e hipocoloreadas.
• TCS: No infiltrado.
• A. Respiratorio: M/Vesicular conservado, no estertores, FR 19 x’
• Cardiovascular: Ruídos cardíacos rítmicos, no soplos, TA 130/90 mm de Hg. PR 94 x’.
• Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio y flanco izquierdos; donde se palpa una T. dura, movible de aproximadamente 7 a 10 cm., sonoridad timpánica normal, Ruidos hidroaéreos presentes y discretamente aumentados. TR: esfínter normotónico, ampolla rectal vacía, se constata el sangramiento rectal descrito con anterioridad.
EXAMENES DE LABORATORIO
WBC 7.29.10‘3/ul. CREATININA 30.2umol/l
RBC: 4,78x10^2/l. GLICEMIA: 5.5 mmol/l
HGB: 9g/l. PROTEINAS TOTALES: 62.06g/l
HCT: 27, 1 %. ALBÚMINA 30.8
MCV: 6, 7 (fl). PT: 12.9 seg.
MCHC: 14.4 (pg). PTT: 30 seg.
PLT 657.10^3/ul. TGO 15,5 u/l.
RDW-SD 40.5 (fl). TGP 26.9 u/l.
RDW-CV 20.7% MPV 5.9 (fl)
COLONOSCOPÍA.
Se explora con el equipo observándose a los 15 cm. del margen anal un pólipo de aproximadamente 1,6 cm. de superficie irregular, de pedículo corto. A los 35 cm. también se vio otro pólipo en forma pediculada, de superficie irregular de 0,8 cm. Ambos son extirpados con asas de diatermia sin complicaciones. A nivel del colon descendente, aproximadamente a 50 cm. se aprecia una lesión exofítica, grande, mamelonante, muy friable, que ocupa totalmente la luz, de aproximadamente 7 a 10 cm. de extensión, no logrando el avance del equipo para la exploración del resto del colon por encontrarse la luz casi totalmente ocluida. A la toma de la muestra la elasticidad está disminuida y con una consistencia dura. Fig. 1.
Fig. 1. Lesión exofítica estenosante de colon descendente.
ULTRASONIDO:
Hígado homogéneo, tamaño normal. Vesícula y vías biliares sin alteraciones.
Páncreas y bazo normales.
Ambos riñones de tamaño y posición normal, con buen parénquima, sin pielocaliectasia, no T. ni litiasis.
En flanco izquierdo se observa imagen compleja en forma de pseudo riñón que mide 63 por 46 mm. Fig. 2, 3.
Por el estado general del paciente se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento quirúrgico (operación hemicolectomía izquierda), encontrándose gran tumoración de consistencia dura, invaginada a nivel de colon descendente.
En el estudio anatomopatológico de la pieza se encuentra triple intususcepción colocólica con vólvulo del sigmoides y marcado compromiso vascular; brida constrictiva y obstrucción Intestinal mecánica baja parcial, Adenoma tubular con displasia de alto grado, Adenocarcinoma ulcero vegetante, moderadamente diferenciado con infiltración hasta la serosa y metástasis en 9 de los 13 ganglios disecados. Fig. 4, 5, 6 ,7.
Fig. 4 Colon Izquierdo
Fig. 5 Gran tumor invaginado
Fig. 6 Invaginación con vólvulo de sigmoides.
Fig. 7 Extensión del tumor
Mantuvo una buena evolución postoperatoria en UCI con traslado y recuperación en sala de Cirugía, decidiéndose el alta al séptimo día.
DISCUSIÓN
Los tumores malignos del colon son más frecuentes en mujeres por debajo de los 60 años, edad en la que comienza a predominar en los hombres. La probabilidad de padecer un cáncer colorrectal aumenta a partir de los 50 años de edad. Aproximadamente un 90% de las personas a quienes se les detecta cáncer colorrectal es mayor de 50 años. (9), el paciente que se presenta es mayor de 60 años, dato que coincide con la literatura revisada.
El cáncer colorrectal no suele dar síntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayoría de pacientes presenten tumores que han invadido toda la pared intestinal y/o han afectado los ganglios colo-regionales. Los síntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespecíficos. Los que llevan con mayor frecuencia a los pacientes a buscar atención médica incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de síntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco, del sitio del tumor y la extensión de la enfermedad. Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con síntomas agudos que indican obstrucción o perforación del intestino grueso (10) elementos estos recogidos en la historia del paciente.
En el cáncer colorrectal complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs. sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. (11)
La colonoscopia es una buena técnica en las invaginaciones con participación del colon (12), recientemente la tomografía computarizada ha revelado su extraordinaria sensibilidad para la detección de la invaginación (13) pero, sin embargo, presenta las limitaciones de su menor accesibilidad, ser una exploración estática y en un solo plano inicialmente, además de suponer una dosis de irradiación.
Y, en general, requerir la administración de contraste oral e intravenoso, que retardan la realización del estudio y tienen potenciales efectos adversos. Su uso se ha limitado habitualmente a los casos de tipo crónico. Probablemente, la técnica de mayor rendimiento sea la ecografía, debido a varios motivos: por una parte, es una técnica más disponible y generalizada que la tomografía, permitiendo una utilización mayor en cuadros urgentes o agudos, dando así la oportunidad de su uso en el momento de la crisis abdominal en procesos intermitentes; por otra parte, en manos de radiólogos experimentados, posee una sensibilidad y especificidad análoga a la obtenida con la tomografía; además, la ecografía permite realizar un estudio en todos los planos y a tiempo real, lo cual es importante, pues la invaginación es a menudo un fenómeno dinámico. El aspecto ecográfico más característico, se obtiene en un corte transversal a su eje, se aprecia una imagen con varias capas concéntricas que representan, de dentro afuera, el intususceptum penetrante, la típica imagen de pseudo riñón vista en este paciente.
La cirugía es el principal tratamiento contra el cáncer del colon, en este caso, hemicolectomía izquierda ampliada, según la localización del tumor. En los tumores de la mitad izquierda del colon que son la mitad izquierda del colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente y colon sigmoide, se completa con una anastomosis colocólica. Más del 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Una vez realizado el estudio anatomopatológico de este voluminoso tumor, se puede apreciar una triple intususcepción del colon izquierdo producida por una neoplasia maligna (adenocarcinoma), que además presentaba en su interior un segmento de sigmoide volvulado, elemento curioso y de infrecuente aparición (14)
REFERENCIAS
1. Stringer M, Pablot S, Brereton R. Paediatric intussusception. Br J Surg 1992; 79(9): 867-76.
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3. Nelson E, Tam J, Glass R, Parashar U, Fok T. Incidence of rotavirus diarrhea and intussusception in Hong Kong using standardized hospital discharge data. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 701-3.
4. Parashar U, Holman R, Cummins K, Staggs N, Curns A, Zimmerman C et al. Trends in intussusception-associated hospitalizations and deaths among US infants. Pediatrics 2000; 106 (6): 1413-21.
5. Simonsen L, Morens D, Elixhauser A, Gerber M, Van Raden M, Blackwelder W. Effect of rotavirus vaccination programme on trends in admission of infants to hospital for intussusception. Lancet 2001; 358: 1224-9.
6. O´Ryan M, Lucero Y, Peña A, Valenzuela M. Two year review of intestinal intussusception in six large public hospitals of Santiago, Chile. Pediatr Infect Dis J 2003; 22 (8): 717-21.
7. Raveenthiran V. Restorative resection of unprepared left-colon in gangrenous vs. viable sigmoid volvulus. Int J Colorectal Dis. 2004; 19 (3): 258-63.
8. VIÑES JJ, ARDANAZ E, ARRAZOLA A, GAMINDE I. Epidemiología clínica del cáncer colorrectal: la detección precoz. Cir Esp 2003; 73: 2-8.
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BIBLIOGRAFIA
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13. Kitaoka F, Shiogama T, Mizutani A, Tsurunaga Y, Fukui H, Higami Y, Shimokawa I, Taguchi T, Kanematsu T. A solitary Peutz-Jeghers-type hamartomatous polyp in the duodenum. A case report including results of mutation analysis. Digestion. 2004;69:79-82.
14. Atamanalp SS, Yildirgan MI, Basoglu M, Kantarci M, Yilmaz I. Sigmoid colon volvulus in children: review of 19 cases. Pediatr Surg Int. 2004; 20 (7): 492-5.
Autores:
Dr. Heriberto Beltrán Hernández
Especialista de 1 Grado en Coloproctología. Master en Enfermedades Infecciosas.
Dr. Norlan De la Cruz Alfonso
Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología.
Dra. Marielys Cantillo Román.
Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral.
Residente de 1 Año en Radiología.
Dra. Eloida García Hernández.
Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral.
Especialista de 1 Grado en Higiene y Epidemiología.
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