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sábado, 14 de agosto de 2010

Metástasis peneana como primera manifestación de un carcinoma esofágico

Metástasis peneana como primera manifestación de un carcinoma esofágico

Miguel A. López-Aramburu*, Amparo Viguri Díaz**, José Rosa Arias* y Pablo Peña Pérez***

Servicios de Urología*, Anatomía Patológica** y Unidad de Enfermería Urológica***. Hospital Santiago Apóstol. Miranda de Ebro (Burgos). España.

ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS 2009;33(3):318-320

Resumen
Presentamos un nuevo caso de enfermedad metastásica en pene. El tumor primitivo se originó en el esófago, lo que es una rareza clínica. Pero lo que hace excepcional a nuestro caso clínico es que fue la metástasis peneana el primer síntoma de la enfermedad, ya que hasta entonces el tumor primitivo permanencia silente. Como en la mayoría de casos similares el pronóstico fue pésimo y el paciente falleció a los pocos meses del inicio clínico de la enfermedad metastásica peneana.
Palabras clave: Metástasis. Carcinoma. Pene. Esófago.

El pene es muy rara vez un órgano donde aparezcan metástasis. Se pueden estimar en unos 300 casos los que han sido comunicados1. Dos teorías se han postulado para explicar esta baja frecuencia del pene como órgano asiento de metástasis, ya que su rica vascularización propiciaría la situación contraria: un mecanismo intrínseco de defensa y una poca atención a la exploración y valoración del pene en pacientes atendidos en estadíos avanzados de enfermedad neoplásica diseminada, donde un nódulo en pene puede ser obviado fácilmente2,3.
Cuando aparecen lo que es indudable es el pésimo pronóstico que se cierne sobre los pacientes, ya que este momento marca la presencia de enfermedad en estadío muy avanzado4-6.
Presentamos un caso de metástasis en pene de un carcinoma escamoso de esófago (segundo caso comunicado en la literatura con este origen) que si de por sí es una rareza, se convierte en una excepcionalidad si tenemos en cuenta que la metástasis en pene fue la manifestación inicial de una enfermedad que permanecía silente desde el punto de vista clínico (quinto caso comunicado con esta forma de presentación)3,7.

CASO CLINICO
Paciente de 57 años de edad remitido a urgencias de nuestro hospital por su médico de cabecera por presentar desde hace una semana dolor en glande, con progresiva aparición de una lesión enrojecida que afecta su porción distal, recubierta de fibrina, aspecto necrótico, con gran componente exudativo y que impresiona de proceso trombótico. Entre sus antecedentes personales destaca una insuficiencia venosa con alteraciones tróficas en extremidades inferiores. Fumador de 40 cigarrillos diarios desde hace muchos años ha sido diagnosticado en el servicio de urología, hace tres meses, de hiperplasia prostática benigna subsidiaria de tratamiento médico. Durante el balance diagnóstico de la HPB se procedió a TR, determinación de PSA, realización de ecografías etc. sin aportar estos estudios anomalías dignas de mención.
A la exploración actual se observa que los dos tercios anteriores del glande se encuentras tumefactos, endurecidos, con aspecto necrótico y abundante exudado y fibrina que recubre la zona (Fig. 1).

Figura 1. Aspecto de la lesión peneana.

Ante la normalidad de los estudios urológicos y la total desorientación sobre el proceso mórbido se procede a una toma de biopsia mínima de la lesión. Se nos informa de fenómenos de necrosis, denso infiltrado inflamatorio agudo y crónico y trombosis de la dermis. Ante esta situación de desconocimiento del proceso mórbido, pero ante un proceso necrótico que no mejora con los tratamientos sintomáticos instaurados, se indica amputación parcial de pene. Se extirpa glande con una pequeña porción de cuerpos cavernosos. El servicio de anatomía patológica nos informa de la presencia de una trombosis tumoral de cuerpos cavernosos compatible con metástasis por un carcinoma epidermoide (Fig. 2 y 3).

Figura 2. Cuerpos cavernosos infiltrados por carcinoma escamoso. HE x 40.


Figura 3. Detalle del carcinoma escamoso infiltrando los vasos del cuerpo cavernosos. HE x 200.

Ante esta inusual situación procedemos a la localización del tumor primitivo y estudio de extensión.
El TAC abdominal descubre a nivel retroperitoneal pequeñas adenopatías subcentimétricas paraaórticas, interaorto-cava y en raíz de mesenterio. Resto dentro de límites de la normalidad.
Se prosiguen estudios complementarios en busca de la neoplasia primitiva, al mismo tiempo que se solicita valoración por parte del Servicio de Traumatología de un dolor en hombro de súbita aparición y severa intensidad. El dolor referido se explica por la existencia de una fractura patológica a nivel del tercio superior de húmero derecho por lesión radiología típica de metástasis ósea. La gammagrafía ósea corrobora el diagnóstico de metástasis ósea a nivel del tercio proximal humeral, sin otros depósitos patológicos a distancia. Los estudios se suceden y la valoración por parte del Servicio de Otorrinolaringología es absolutamente normal. Entra en liza el Servicio de Digestivo que realiza estudio endoscópico y descubre a nivel del cardias masa mamelonada y ulcerada de 3 centímetros de diámetro que se corresponde con infiltración gástrica por un carcinoma escamoso moderadamente diferenciado de esófago (Fig. 4).

Figura 4. Carcinoma escamoso esofágico (primario) en contigüidad con la mucosa gástrica. HE x 100.

Se inicia tratamiento poliquimioterápico pero el estado del paciente empeora progresivamente falleciendo a los pocos meses.

DISCUSIÓN
Los tumores metastásicos en pene son raros1,3,7,8. No se sabe exactamente la causa que justifique esta excepcionalidad, más si tenemos en cuenta su rica vascularización y la cercanía a estructuras que potencialmente son fuente de neoplasias con fuerte poder metastatizante: vejiga, próstata, recto-sigma etc.
Se han invocado tanto mecanismos de defensa propios de órgano como la falta de atención al pene, en el contexto de enfermedades sistémicas graves que comprometen rápidamente la vida del paciente, y donde un nódulo peneano puede pasar inadvertido a la exploración si ésta no es minuciosa2,3,7.
Las vías de diseminación por las que las células llegan al pene son muy diversas. Se han considerado las siguientes: directa, arterial, venosa, linfática, instrumental y nerviosa. Según la mayoría de los autores se considera a la venosa retrógrada la más importante1-3,6.
Los tumores primitivos suelen asentar frecuentemente en el aparato urinario (80%), seguidos del sistema digestivo y respiratorio. El resto de las localizaciones que se han comunicado (óseo y piel) son casos únicos3,7.
La forma de presentación típica es como nódulo (solitario en el 50% de los casos y múltiple en el 34%) que afecta a cuerpo del pene (66%) siendo mucho menos frecuente la afectación del cuerpo esponjoso-glande (12%)1-3,7
La clínica se resume en el priapismo “maligno” (ocupación de los cuerpos cavernosos por la metástasis) y el dolor (ambos con una frecuencia del 30%) seguidos de edema, inflamación, obstrucción urinaria1,2,9.
El diagnóstico de presunción se basa en la presencia de enfermedad neoplásica previa y el de seguridad lo proporciona la biopsia. El intervalo entre el diagnóstico del tumor primitivo y la metástasis, que constituye la secuencia normal diagnóstica, puede oscilar entre semanas y años2. Sólo hemos encontrado en la revisión efectuada referencias indirectas sobre cuatro casos en que le metástasis fuese clínicamente el inicio de le enfermedad3. En la literatura nacional Herrera Puerto et al. presentan un caso en el que el diagnóstico se realizó al unísono, pero en el caso referido, las manifestaciones del tumor primario (renal) dominaban el cuadro clínico y sólo un minucioso y detallado estudio del paciente evidenció un nódulo en pene, que constituía la lesión metástasica4.
El tratamiento más que nunca exige un detallado estudio de cada caso y un diseño individualizado sobre las estrategias a tomar en cuenta. La exéresis, en la variedad de penectomía (normalmente parcial), es mayoritariamente empleada para manejo de priapismo maligno, dolor u obstrucción urinaria7-9.
Los regímenes de poliquimioterapia y terapia radiante que se han comunicado ofrecen malos resultados.
El pronóstico de estos pacientes es sombrío y normalmente inferior a 12 meses tras el diagnóstico de la metástasis1-9.

REFERENCIAS
1. Muro Bidaurre I, Azpiazu Arnaiz P, Recarte Barriola JA, Iñaki Hernaez Manrique E. Metastatic carcinoma of the penis: clinical assessment, treatment, and review of the literature. Arch Esp Urol. 1999 Nov;52(9):994-998.. [PubMed]
2. Puyol M, Franco A, Bielsa O, Mallofre C, Talbot-Wright R, Mallafre JM, Gutierrez R, Carretero P. Metastatic tumors of the penis of bladder origin. Apropos of 5 cases. Review of the literature. Actas Urol Esp 1988 12(4); 351-359. [PubMed]
3. Alonso Gorrea M, Guillén Navarro M, Tramoyeres Celma A, Rodríguez Hernández JH, Ferrutxe Frau J, Puig Giró R. Metastatic tumors of the penis Arch Esp Urol. 1980, 33(2): 131-142. [PubMed]
4. Herrera Puerto J, Herrera Flores J, López Elzaurdia C, Cermeño Giles F, Pierna Manzano J, Isusquiza Garro I, Hoyos Fitto C. Penile metastasis of renal cell carcinoma. Actas Urol Esp. 2002 Sep;26(8):589-591. [PubMed]
5. Romero Selas E, Lamas Meilán C, Barbagelata López A, Ponce Díaz-Reixa JL, Fernández Rosado E, Alvarez Castelo L, Rey Fraga D, Montes Coucedo M, Ruibal Moldes M, Novás Castro S, Chantada Abal V, González Martín M. Metastasis of a renal cell carcinoma in the corpora cavernosum of the penis. Case report and bibliographic review. Arch Esp Urol. 2006 Jun;59(5):530-532. [PubMed]
6. Rodrigues Netto N Jr, de Almeida Claro JF, Balthazar Saldanha L.. Transitional cell carcinoma of the prostate metastatic to penis as cause of priapism. Arch Esp Urol. 1990 Apr;43(3):321-322 [PubMed]
7. Pellicé i Villalta C. Side-effects in metastasis of penis. Succinct revision of Spanish urologic literature (period: 1980-2005). Actas Urol Esp. 2006; 30(9):962-964. [PubMed]
8. Cortés González JR, Garza R, Martínez R, Gómez L. Prostate adenocarcinoma metastatic to penis. Actas Urol Esp. 2006; 30(8):832-834. [PubMed]
9. Romero Pérez P, Amat Cecilia M, Andrada Becerra E.. Metastasis in the glans of prostatic adenocarcinoma. Apropos of a case]. Actas Urol Esp. 1991;15(3): 284-287. [PubMed]

Correspondencia autor: Dr. Miguel Ángel López Aramburu
Servicio de Urología. Hospital Santiago Apóstol
Ctra. de Orón, s/n - 09200 Miranda de Ebro. Burgos
Tel.: 947 349 000
E-mail autor: malaramburu@yahoo.es

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